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浅析人身保险核保过程与保险合同的成立

我国保险法第十三条规定,投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。但何为经保险人同意承保,法律没有给予明确解释。正因如此,投保人预交保费后出险,保险公司是否需要承担保险责任,成为一个有争议的问题。其实,从投保人预交首期保险费到承保人同意承保的期间并不是保险责任的空白期间,其中包括了保险合同订立非常重要的环节——核保。保险合同成立与否、保险公司是否需要对于该期间出险理赔,都取决于核保这一过程的法律地位。

一、核保及其原则

在一个保险纠纷中,原告认定保险公司已对其就主、附保险发出的要约作出了承诺因而主张合同成立,而保险公司则因当时投保人的全部体检结果尚未出具,投保人也并未提交相关财务证明,而认定其未完成核保程序从而合同未成立。要解决双方对保险合同成立与否的争论,必须了解保险中的核保过程。

保险实务中,人身保险承保程序的基本步骤为:投保人填写投保书——缴费——保险公司核保,投保人依保险公司要求进行体检、递交财务证明等——保险公司决定是否承保,拒保则返还保险费,承保则开出保险单。可见,保险公司完成其规定的核保程序是其作出承保决定的必要条件。

所谓核保,是在保险合同签订过程中,保险人审核决定的过程,即保险人根据投保申请书、业务人员报告书、体检报告书、生存调查所提供的有关投保人、被保险人的信息资料,由核保人员进行综合分析,对被保险人的危险加以量化,依其危险程度,作出是否承保以及以何种条件承保的决定。

核保是人身保险中不可或缺的环节。一方面,它控制着商业健康保险的风险入口,是保险公司进行风险筛选和风险控制的手段,核保质量决定着公司承保风险和经营基础;另一方面,严格的核保程序也是对其他保户利益的维护,可控制逆向选择,以分散风险费率,实现公平。在上述案例中,该保单因被告的体检、财务报告不齐而仍处于核保阶段,再考虑到该保单为保险金额达300万元的高额保险,应肯定保险公司核保的答辩理由。

为平衡保险人和被保险人的权利义务关系,国外保险法对核保过程设计了相应的制度,核保审慎原则是其中一个重要内容。诚然,保险公司坚持核保是保险合同成立的要件,可以扩大免除理赔责任的范围。但是换一个角度,从投保人、被保险人的本身利益出发,也要求保险公司严格核保程序,审慎承保。在美国哥伦比亚国民人寿保险公司一案中,保险公司的核保疏忽,导致没有保险利益的投保人为骗取保费谋杀了自己的侄女。在这种情况下,没有核保审慎原则的约束,保险公司只要以投保人违反诚实告知原则,就可以主张合同无效,轻而易举地避免承担任何理赔责任,而被保险人的利益却遭到了巨大的损失。因此,完善核保制度,从法律上认可核保的地位、规范核保程序,也是对投保人、被保险人本身权利的保护,对保险公司责任的约束。

二、相关建议

为避免保险公司同意承保具体内容的界定模糊,导致责任空白期的出现,建议以后在保险法中加入“核保”二字。可修订保险法第十三条为:“投保人提出保险要求,保险人核保后,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。”在法律上承认核保环节的法律地位。同时,贯彻审慎核保原则,要求保险公司对于核保后因道德风险等原因造成的危害后果负相应责任。目前,在法律没有规定的情况下,为更好地解决实务中的此类纠纷,也可在保险法司法解释中将核保期间予以量化,以督促保险人尽快作出承保决定,避免保险人以核保为由逃避保险责任的可能。如我国台湾地区财政部规定:“寿险保险人在收到预收保险费后五日内,要作出同意承保与否的意思表示,如果超过五日,保险人没有作出是否同意承保的意思表示,就视为保险人同意承保。”

另一方面,保险公司也可借鉴国外寿险业的经验,尝试以暂保单的形式明确空白期的保险风险,而又不至于丧失业务。暂保单作为一种临时约定,可以对该期间的种种可能情况作出事先约定,以及明确保险公司是否将承担赔付责任。这样,既可以排除逆向选择、道德风险,也避免了合同成立与否的纠纷。

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